1) наименование суда, в который оно подается;

2) описание события преступления, места, времени, а также обстоятельств его совершения;

3) просьбу, адресованную суду, о принятии уголовного дела к производству;

3.1) данные о потерпевшем, а также о документах, удостоверяющих его личность;

(п. 3.1 введен Федеральным законом от 12.04.2007 N 47-ФЗ)

4) данные о лице, привлекаемом к уголовной ответственности;

5) список свидетелей, которых необходимо вызвать в суд;

6) подпись лица, его подавшего.

6. Заявление подается в суд с копиями по числу лиц, в отношении которых возбуждается уголовное дело частного обвинения.
Лучше, конечно, как указал Игорь приобщить исковое заявление, в котором аргументированно объясните почему Вы считаете необходимым получить в качестве компенсации…