Приговором мирового судьи _________ участка _____________ района
районного (городского) суда) _____________ области (края, республики) от
«___»____________ 20___ г. я был осужден по _____________________ УК РФ к
(указать части, статьи)
________________.
(мера наказания)
Определением судебной коллегии по уголовным делам (постановлением
президиума) _________________ областного (краевого) суда, Верховного Суда
_________________ республики указанный приговор в отношении меня отменен
и делопроизводство прекращено, я признан невиновным в совершении
преступления.
В результате незаконного осуждения мне причинен материальный вред
_________________________________________________________________________
(указать суммы: утраченного заработка и других трудовых расходов;
________________________________________________________________________.
выплаченных штрафов; судебных издержек; за оказание юридической помощи)
Мне причинен и моральный вред, который я оцениваю в сумме
______________________________________________.

В соответствии со ст. 1070 ГК РФ.

прошу:

Возместить мне вред, причиненный в результате незаконного осуждения
в размере _______________ руб.
Возместить недополученую прибыль в результате увольнения с работы по причине осуждения.

Подпись

Дата