по состоянию на ________________________
(текущая дата)

Размер уставного капитала ________________ руб.
Количество, тип, форма акций ______________
Номинальная стоимость одной акции данного типа ____________ руб.

Наименование акционера Сумма акций (в руб.) Доля в уставном капитале
(в %)
Граждане РФ (кол-во чел.)
Наименование юридического лица и его полный адрес, код ОКПО

Руководитель ________________________
(ответственный за ведение реестра) печать реестродержателя