1.Фамилия, имя, отчество __ __________

Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество укажите их, когда меняли и где______ _____
__ ________________________________________________________________
2.Число, месяц, год рождения___ 3.Пол_________ _______

4.Место рождения ___ __________
____________________________________________________________________

5.Место жительства (регистрации)__ __
_______ __________________________________
6.Гражданство___ ______Если одновременно имеете гражданство другого государства, указывается какого именно _______ ________________________________________

7.Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия______ выдан _______________________
выдан __ ___________

8.Цель получения паспорта_______ ________________________

9.Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

10.Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? _ __________ ___________

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?____________
__________________________________________________ _______________________________

11.Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)______ ___________________ ___ ______________

12.Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? __________
___________________________________________ __________

13.Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом _________ _____ _____________________________________________________________________________________________

14.Прошу внести в заграничный паспорт сведения о моих детях, гражданина Российской Федерации, до 16 лет
Прошу выдать паспорта моим детям ( ненужное зачеркнуть )

Фамилия, имя, отчество Дата, место рождения
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год Должность и место работы с указанием Министерства (ведомства) без сокращений в том числе номер войсковой части, вида и рода войск Местонахождение (адрес) предприятия , учреждения организации, (войсковой части)
поступления Увольнения

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом , удостоверяющим личность гражданина
Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой

“______”_________________________200_____г. ________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия руководителя кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации )
М. П.
16. Имею паспорт (заграничный) серии_ ______номер_ _____ выдан___________
___ ________ __________________ ______________________________________________
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ
ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ , ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

“_______” _____________________года ______________________(подпись заявителя)

Дата приема документов “______”___________________г.