» ___ » ____________ 20____ г.

__________________ районный (городской) суд
__________________ области (края, республики)

Судья (Мировой судья) ______________________
(ф.и.о.)
Взыскать в пользу __________________________________________________
(наименование и адрес
_______________________ с _______________________________________________
взыскателя) (ф.и.о., год, место рождения и
______________________________________________ алименты на содержание
место работы должника)
__________________________________________________ _______________________
(имя и дата рождения ребенка (детей)
в размере ___________ части всех видов заработка ежемесячно, начиная с______________________ и до его (их) совершеннолетия.
Взыскать с _____________________ государственную пошлину в доход
(ф.и.о. должника)
государства в сумме _____________________ рублей.

Судья _________________ ( )

М.П.

В ______________ районный (городской) суд
______________ области (края, республики)
от ______________________________________
(ф.и.о. заявителя, адрес)
Заинтересованные лица: __________________
__________________